Сознание ясное. Ориентирована во времени и пространстве. Кожные покровы сухие, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задненижних отделах. ЧДД 20-21 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумы, экстратоны не выслушиваются. ЧСС 64 уд/мин, АД на правой и левой плечевой артерии 130/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий. Стул и диурез в норме.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная Максимова Мария Ивановна, 1948 года рождения госпитализирована 23.09.12 г. в кардиореанимационное отделение ЦГКБ с жалобами на давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость, чувства нехватки воздуха. Также предъявляла жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке (при подъеме на второй этаж). Жалобы на загрудинную боль, ощущение дискомфорта в области сердца при умеренной физической нагрузке.
Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание.
Из анамнеза известно, что АД повышается с 1976 года. В 2010 году стала отмечать загрудинные боли во время незначительной физической нагрузки.
При объективном исследовании были выявлены следующие отклонения от нормы: смещение верхушечного толчка влево ( в пятом межреберье по среденключичной линии), разлитой (2,5 см), ослабление I тона на верхушке, акцент второго тона над аортой.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования подтверждают правильность диагноза:
На ЭКГ:Депрессия сегмента ST в V5-V6, I, II, AVL.
По данным лабораторных исследований: динамика ОАК ( лейкоцитоз 10,7 *10^9/л с последующим повышением СОЭ, повышением температуры тела) , повышения уровня кардиоспецифических ферментов (АСТ 253 U/l, ЛДГ 668 U/l, МВ-КФК 188 U/l, тропонин - положительный)
В настоящий момент находится на лечении с диагнозом:
Диагноз основной: ИБС: Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации.Гипертоническая болезнь,III степень, III стадия,риск 4.
Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.
Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Последствия ОНМК. Ожирение 3 ст. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.
Жалобы на: чувство нехватки воздуха, одышку в горизонтальном положении.
На момент осмотра: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание в легких везикулярное, ослаблено в нижних отделах. ЧДД 20 в мин.Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 64 в мин. АД 140/80 мм рт ст. Отеки - голени. Диурез не нарушен.
Длительность лечения обусловлена тяжестью состояния.
Проведено лечение: стол 9;
Антикоагулянтная терапия (Клексан)
Антиагрегантная терапия (Аспирин, Клопидрогел)
Антиангинальная терапия (Моночинкве)
Гипотензивная терапия (Метопролол, Зофеноприл)
Статины (Аторвастатин)
Сахароснижающие препараты (Метформин)
В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось: уменьшилась боль за грудиной. Артериальное давление стабилизировалось.
Рекомендовано продолжить лечение в условиях ПИТ.
ПРОГНОЗ
ИБС, АГ являются хроническими заболеваниями неизбежно приводящие к ухудшению состояния, следовательно, необходимо проводить поддерживающую терапию пожизненно.
1. Прогноз для выздоровления - неблагоприятный.
2. Прогноз для жизни - неблагоприятный.
. Прогноз для трудноспособности - неблагоприятный. Инвалид II группы.
Смотрите также
Характеристика ЛПУ
Онохойская Участковая больница обслуживает население 16344,
из них сельского населения 3959, ЖФВ - 4772, детей от 0 до 17 лет - 3726 ,
детское сельское население - 1298. У участка 9 фельдшерски ...
Материалы и методы исследования
Гигиенические
исследования условий труда и их оценка на изучаемом предприятии выполнены в
соответствии с действующими нормативно-методическими документами:
· СН
2.2.4/2.1.8.566-96 «Произв ...
Общая характеристика и биологическая роль пробиотиков
Пробиотики - препараты, содержащие живые микроорганизмы,
относящиеся к нормальной, физиологически и эволюционно обоснованной флоре
кишечного тракта. Они положительно влияют на организм хозяина, спос ...