История болезни
Ф.И.О: ХХХ
Возраст: 56 л.
Пол: муж.
Профессия: Электротехник
Место работы: «ДЕПО» г.Свободный
Социальное положение: Хорошее, проживает в 3-х комнатной квартире с супругой. Имеет 2-е детей.
Жалобы: Общую слабость, боли за грудиной.
Anamnesis morbi: Со слов больного в течении 25 лет давление 160/100. Иные жалобы со стороны ССС не испытывал. 31.03.13 появились жгучие боли за грудиной, без иррадиации. Самостоятельно никакой лекарственной терапии не принимал. Обратился за помощью в СМП, доставлен В больницу г. Свободный после проведенного обследования (ЭКГ; R-граф; Клин, БХ ан.кр.) был поставлен диагноз: Инфаркт миокарда в области перегородки верхушки, острая стадия от 31.03.13. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск о. высокий, ХСН II ст. ФК 4. Внебольничная, застойная, 2-х сторон., н/долевая пневмония. Ожирение по абдоминальному типу, дислипидемия. Оказана помощь: гемапаксан 0,4 ml 2 р; ацекардол 100 mg; аторвастатин 10 mg; цефатоксим 2,0 2р; нитросорбид 0,01 4р; лизиноприл 10mg 2р; бисопролол 5mg 1р; верошпирон 25mg 2р. После получения направления, был госпитализирован в РСЦ АОКБ 3.04.13 16.10. 5.04.13 Произведено стентирование коронарных артерий.
Anamnesis vitae: Родился в Амурской области, рос и развивался без особенностей. После окончания 11 классов поступил в ДВГУПС г.Хабаровск. Проходил службу в Армии. С 1980г Работал в Депо г. Сывободный.
Заболевания ССС у родственников; травмы, операции; гемотрансфузии; венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина; наличие аллергий отрицает.
Status praesens: Общее состояние средней тяжести, положение вынужденное. Сознание ясное, выражение лица обеспокоенное, телосложение нормостеническое, по абдоминальному типу ожирения. Температура тела - 36,6оС, вес - 109 кг, рост - 180 см.
Кожный покров бледного цвета. Видимые слизистые оболочки розовые, язык обложен белым налетом. Слабо выраженные отеки на нижних конечностях, пастозности - нет. Затылочные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые, подколенные и паховые лимфатические узлы при пальпации не увеличены.
Нервная система
Черепно-мозговые нервы без патологии. Походка обычная, координация движений сохранена. В позе Ромберга устойчив.
Органы дыхания
Голос нормальный, Движения грудной клетки симметричные, тип дыхания смешанный, глубина и ритм не нарушены. Частота дыхательных движений 25 в 1 минуту.
При пальпации: усиление голосового дрожания над нижними долями легких.
При перкуссии - тупой перкуторный звук над нижними долями легких.
При аускультации патологическое бронхиальное дыхание, с влажными хрипами над нижними долями легких.
Органы кровообращения
При пальпации верх. толчок смешен влево, сильный высокий, разлитой. Границы относительной сердечной тупости: - правая - в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от L.sternalis dex; - верхняя в III межреберье по L. parasternalis; - левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от L.medioclavicularis sin. При аускультации тоны сердца приглушенны, ритмичные. Отмечается усиление I тона, акцент II тона во втором межреберье справа. Частота сердечных сокращений -76 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, твердый, напряжен, средней скорости нарастания. Артериальное давление - 160 и 100 мм рт. ст.
Органы пищеварения
Полость рта розовая, язык обложен белым налетом, влажный; зубы с желтым оттенком. Живот обычной формы. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Данные глубокой пальпации соответствуют норме. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы.
Гепато - лиенальная система
Край печени не пальпируется. Размеры по Курлову: первый прямой - 9 см, второй прямой - 8 см, третий косой - 7 см
Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка в положении больного на спине и на боку не пальпируется, при перкуссии не увеличена.
Мочевыделительная система
Почечная область без изменений. Почки не пальпируются; болевые точки мочевого пузыря безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Смотрите также
Профессиональная деятельность медицинской сестры отделения для новорожденных и недоношенных детей с гнойно–септическими заболеваниями
Детская клиническая больница образована на рубеже 19-20 веков, она была
одной из первых в Сибири, первой и единственной детской больницей в Иркутске и
Иркутской губернии. Больница построена ...
Травмы брюшной стенки и органов брюшной полости
...
Сохранение в тайне от больного некоторых неблагоприятных сведений
Это может благотворно воздействовать на динамику заболевания и его
лечение. Больные часто стремятся узнать свой диагноз. Не рекомендуется называть
заболевание, достаточно указать лишь симптоматическ ...