Медицина и здравоохранение сегодня

Тубулоинтерстициальные нефропатии при обменных заболеваниях. Этиология и патогенез. Поражение почек при гиперкальциемии

Учебные материалы / Работа акушерки в родовспомогательных учреждениях / Тубулоинтерстициальные нефропатии при обменных заболеваниях. Этиология и патогенез. Поражение почек при гиперкальциемии

При стойком повышении сывороточной концентрации кальция происходит его отложение в ткани почек. Основная мишень кальция - структуры мозгового вещества почек. В тубулоинтерстиции наблюдают атрофические изменения, фиброз и очаговые инфильтраты, состоящие преимущественно из мононуклеарных клеток. Гиперкальциемия обусловлена различными причинами (табл. 5).

Таблица 5. Причины гиперкальциемии

Нефрокальциноз различной выраженности наблюдают при многих хронических прогрессирующих заболеваниях почек, особенно при анальгетической нефропатии.

Факторы, предрасполагающие к развитию нефрокальциноза:

■ гиперкальциемия;

■ увеличение реабсорбции кальция в кишечнике (гиперпаратиреоз, интоксикация витамином D);

■ гиперкальциурия, обусловленная нарушенной реабсорбцией кальция в канальцах;

■ недостаток в моче факторов, поддерживающих соли кальция в растворимой форме (цитрата).

Поражение почек, при гипероксалурии

Гипероксалурия -4 одна из самых частых причин нефролитиаза. Выделяют первичную (табл. 6) и вторичную гипероксалурию (табл. 7).

Отложение оксалатов происходит главным образом в почечном тубулоинтерстиции. При выраженной гипероксалурии (особенно при I типе первичной) иногда развивается терминальная почечная недостаточность.

Таблица 6. Варианты первичной гипероксалурии

Таблица 7. Варианты вторичной гипероксалурии

Поражение почек при нарушениях обмена мочевой кислоты Нарушения обмена мочевой кислоты широко распространены в популяции. Большую часть из них относят к первичным - генетически детерминированным (например, мутацию гена уриказы), однако клиническое значение они приобретают только при действии экзогенных факторов, связанных с образом жизни, в том числе употреблением лекарств (диуретиков).

Вторичную гиперурикемию (табл. 8) часто наблюдают у больных с миело- и лимфопролиферативными заболеваниями, а также при системных" заболеваниях. Выраженность вторичной гиперурикемии также в определённой степени зависит от наследственной предрасположенности.

Склонность к нарушениям обмена мочевой кислоты чаще наблюдают у пациентов с другими признаками метаболического синдрома (ожирение, инсулинрезистентность/СД 2-го типа, дислипопротеинемии). Семейный анамнез отягощён по обменным и сердечно-сосудистым заболеваниям, а также по хроническим нефропатиям.

Таблица 8. Вторичная гиперурикемия

Выделяют несколько вариантов уратной нефропатии.

■ Острая мочекислая нефропатия с олигурической ОПН обычно обусловлена одновременной массивной кристаллизацией уратов в просвете канальцев. Этот вариант поражения почек наблюдают у больных с гемобластозами, распадающимися злокачественными опухолями, реже - первичными нарушениями обмена мочевой кислоты, при которых кристаллизацию уратов в тубулоинтерстиции провоцируют употребление большого количества алкоголя и мясных продуктов и, особенно, выраженная гипогидратация (в том числе после посещения сауны, интенсивной физической нагрузки).

■ Хронический уратный ТИН: характерно раннее развитие АГ. Повышение АД, как правило, регистрируют ещё в стадии гиперурикозурии, при формировании стойкой гиперурикемии АГ принимает постоянный характер. Хронический уратный ТИН выступает причиной ТПН.

■ Уратный нефролитиаз, как правило, сочетается с хроническим уратным тубулоинтерстициальным нефритом.

■ Иммунокомплексный ГН наблюдают не часто, а подтверждение роли мочевой кислоты как этиологического фактора в этих случаях, как правило, затруднительно.

Повреждение тубулоинтерстиция почек при гиперурикозурии происходит не только за счёт образования кристаллов солей. Не меньшее значение отводят способности мочевой кислоты непосредственно вызывать процессы тубулоинтерстициального воспаления и фиброза путём индукции экспрессии провоспалительных хемокинов и эндотелина-1 резидентными макрофагами и активацию миграции этих клеток в почечный тубулоинтерстиций. Мочевая кислота непосредственно приводит к дисфункции эндотелия, тем самым способствуя прогрессированию поражения почек и развитию артериальной гипертензии.

Диагностика. Лабораторные исследования

При хроническом уратном ТИН обнаруживают незначительную эритроцитурию; характерно снижение относительной плотности мочи при проведении пробы Зимницкого.

Лечение

Лечение гипероксалурии заключается в назначении пиридоксина и ортофосфата, а также натрия цитрата. Необходимо употребление большого количества жидкости (не менее 3 л/сут). Основу лечения уратной нефропатии составляет коррекция нарушений обмена мочевой кислоты за счёт немедикаментозных (низкопуриновой диеты) и медикаментозных (назначения аллопуринола) мер. Препараты с урикозурическим действием в настоящее время не применяют. Больным с нарушениями обмена мочевой кислоты также проводят антигипертензивную терапию (диуретики нежелательны), осуществляют лечение сопутствующих обменных нарушений (дислипопротеинемия, инсулинрезистентность/СД 2-го типа).