Медицина и здравоохранение сегодня

Диагностика и лечение постинфарктного кардиосклероза

Учебные материалы / Диагностика и лечение постинфарктного кардиосклероза

Страница 3

слепая кишка безболезненная;

конечный отрезок подвздошной кишки безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;

восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются, безболезненные;

поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости:

верхняя граница: по правой передней подмышечной линии - VII ребро; по правой среднеключичной линии - VI ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.

нижняя граница: по правой передней подмышечной линии - Х ребро; по правой среднеключичной линии - край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 11 см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по правой окологрудинной линии - 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) - 9 см; косой размер (по Курлову) - 8см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени умеренно плотный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси - отрицательные.

Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Селезёнка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

) Мочевыделительные органы

Жалобы отсутствуют. Моча соломенно-желтого цвета, отёков нет. Мочеиспускание свободное, неучащенное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, не пальпируется.

) Половая система

Жалоб на систему половых органов не было.

) Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется.

) Нервная система

Сознание больного ясное, активное, правильно ориентирован в пространстве и времени; состояние адекватное, контактен; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное. Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Сухожильные и периостальные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается. Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании:

) Жалоб пациента: одышка при ходьбе, при минимальной физической нагрузке, периодическое чувство тяжести в левой половине рудной клетки, боли в области правой лопатки, отеки на ногах, общую слабость, утомляемость.

) Анамнеза заболевания: последнее стационарное лечение проходил в БСМП в ноябре 2012 года, наблюдается ухудшение состояния в течение последних 3 месяцев, беспокоят вышеуказанные жалобы, обратился в поликлинику по месту жительства, госпитализирован по направлению.

) Объективного исследования (тоны сердца приглушены, аритмичные, АД 120/80мм. рт.ст., ЧСС 106 в минуту, притупление перкуторного звука в нижней доле правого легкого, увеличенная печень, отеки стоп и голени).

) Данных лабораторных и инструментальных (ОАК, ОАМ, БХ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, R-графия ОГК, УЗИ ОБП)

) Дифференциальной диагностики

Выставлен диагноз:

Основной диагноз: ИБС. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Частая желудочковая экстрасистолия. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ).