Медицина и здравоохранение сегодня

Диагностика и лечение постинфарктного кардиосклероза

Учебные материалы / Диагностика и лечение постинфарктного кардиосклероза

Страница 1

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

медицинская карта стационарного больного

Дата и время поступления «7» марта 2013 г. в 9 часов 20 минут

Дата и время выписки «27» марта 2013 г.

Терапевтическое отделение №3, палата № 560

Группа крови: 0(I) резус-принадлежность: Rh+

Побочное действие лекарств (переносимость): отрицает

.Фамилия, имя, отчество больного

. Пол: мужской

. Дата рождения: 06.01.1930г.

. Домашний адрес (место пребывания):

.Клинический диагноз:

Основной диагноз: ИБС. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Частая желудочковая экстрасистолия. Постинфарктный кардиосклероз(по ЭКГ).

Осложнения: ХСН IIБ. ФК III. Застойные легкие, застойная печень. Правосторонний гидроторакс.

.Дата установления: 08.03.2013г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Одышка при ходьбе, при минимальной физической нагрузке, периодическое чувство тяжести в левой половине грудной клетки, боли в области правой лопатки, отеки на ногах, общую слабость, утомляемость.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

В анамнезе ИБС, мерцательная аритмия. Считает себя больным на протяжении многих лет(дату начала заболевания не помнит). Периодически проходит лечение. Принимает: эгилок, кардиомагнил, верашпирон по 1 таблетке в день. Последнее стационарное лечение проходил в БСМП в ноябре 2012года. Наблюдается ухудшение состояния в течение последних 3 месяцев, беспокоят вышеуказанные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства, госпитализирован по направлению.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Рос и развивался в соответствии возрасту, условия труда и быта удовлетворительные, в детстве болел детскими инфекциями (затрудняется назвать).

Наследственный анамнез не отягощен.

В зрелом возрасте перенес заболевания: ИБС, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, полип желудка, кисты правой почки, хронический бронхит.

Перенесенные операции: аппендэктомия.

Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает. Гемотранфузий не было.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет, наркотики не принимает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное в пределах кровати. Патологических изменений головы и лица нет.

) Кожные покровы

Кожные покровы конечностей, груди и спины физиологичной окраски, чистые, умеренно влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Наблюдаются отеки голеней и стоп. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые бледно-розового цвета, необложенные, влажные.

) Лимфатическая система

Видимого увеличения основных групп лимфатических узлов нет. При пальпации лимфатические узлы одинаково выражены с обеих сторон, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

) Костно-мышечная система

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Атрофия и гипертрофия мышц не отмечается. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Деформации со стороны костной системы отсутствуют.

) Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос негромкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.